Epiphora, Dakryozystitis, OP?

Was ist besser für die Operation der Tränennasengangsstenose? Endonasale endoskopische Operation? Oder klassische externe Dakryozystorhinostomie?

Cochrane Review 2017: keine Ahnung was ist besser. 

AAO Statement 2019: keine Ahnung was ist besser.
Erstaunlicherweise kann es bei älteren Patienten nicht so perfekt sein! Nur 64% Erfolg bei Patienten älter als 80J. Komisch, bei dieser Rate würde man sich wundern, ob es sich lohnt in diesem Alter. 
Auch wichtig ist (für externe OPs vielleicht wichtiger), dass man keine OP ohne Silikonschlauch oder ohne MMC durchführt! Das wäre heute ein Kunstfehler.
M. A. Callahan, A. Callahan, „Ophthalmic Plastic and Orbital Surgery“, 1979: „If repeated irrigation of one canaliculus results in reflux through the other, and pressure over the lacrimal sac results in mucopurulent discharge from both puncta, we unhesitatingly recommend a DCR. NEVER Perform a DCR on a patient with acute dacryocystitis; wait until the infection has been eliminated with antibiotics and then assess the patient’s symptoms and your clinical findings derived from the lacrimal diagnostic tests“.

S.A. Fox, „Ophthalmic Plastic Surgery“, 1976: „Probing the adult obstructed nasolacrimal duct is a much more thankless proposition and is rarely successful unless done shortly after the obstruction begins. This is rare as patients usually seek help only after the tearing has continued for some time and the obstruction has existed long beyond the time when it will respond to conservative treatment. If there is no improvement in the epiphora after two or three probings, dacryocystorhinostomy should be advised. It goes without saying that acute infection is a contraindication to any probing.

Sondierung bei Epiphora in Erwachsenen ist heutzutage inzwischen obsolet geworden. Trotzdem gibt es auch heute ein paar Publikationen darüber mit Erfolg und mit Fehler bei dieser sehr schmerzhafter Behandlung.

Es ist wichtig, mit den Begriffen klar zu kommen. Akut entstandene oder chronisch verlaufende adulte epiphora heißt auf Englisch (wenn es um den Tränennasengang geht) „primary acquired nasolacrimal duct obstruction“ (PANDO). Bei PANDO gibt es keine Entzündung des Sackbereiches und auch nicht unbedingt gibt es eine Eiterabsonderung. PANDO ist aber noch keine echte „Dakryozystitis“. Echte Dacryozystitis wird es wenn … Tränensackgegend entzündet wird (Calor, Dolor, Rubor, Tumor!! -> eine echte akute Dakryozystitis) oder zumindest wenn ein echter Eiter aus dem Sack abfließt („chronische Dakryozystitis„) 🙂 Logisch. Von PANDO stirbt man nicht. Von akuter Dacryozystitis – schon. Also, PANDO (sowie „chronische Dakryozystitis“) ist nicht so seriös als eine akute Dacryozystitis, jedoch braucht es auch meist DCR (wenn das Ziel – beschwerdefreien Patienten zu kriegen).

Also, topische sowie systemische Antibiotika bei frischer akuter Dacryozystitis (bei PANDO oder chronischer Dakryozystitis topisch ausreichend) sind ein muss. Spülung + Sondierung nur bis Knochen und nur bei PANDO oder Chronischer Dakryozystitis! („hard stop“ ja/nein? / „soft stop“ ja/nein?, Eiterabfluß ja/nein? – mehr interessiert man für die Taktik nicht). Bei akuter Dacryozystitis: 

  1. „Irrigation and probing should not be performed“, so Kanski 2020
  2. „Do not attempt to probe or irrigate the lacrimal system during the acute infection“, so Wills Eye Manual 2017. 
  3. „In der akuten Phase keine diagnostische oder therapeutische Tränenwegsspülung vornehmen (Gefahr der Keimverschleppung)!“ (so Lang, Augenheilkunde 2019). 
  4. „Wie bei der akuten Dakryozystitis, sind wiederholte Sondierungen auch bei der chronischen Dakryozystitis nicht gerechtfertigt“ (so Augustin, Augenheilunde, 2007).

Weitere Sondierung in den Kanal ist sowohl bei akuter Dacryozystitis als auch bei PANDO – nicht indiziert oder gar kontraindiziert. OP (Dakryozystorhinostomie) ist nach abklingen der „heißen“ Phase möglich, ist aber nicht zwingend nötig, wenn der Patient das Risiko der Allgemeinnarkose nicht eingehen möchte und abwarten bereit sei. Bei PANDO (sowie bei Dakryozystitis chronica) ist meist auch eine OP indiziert (Lang, Augenheilkunde).

P.S. Vorsicht, diese Mitteilung ersetzt nicht die fachliche Einschätzung der Erkrankung. Augenerkrankungen können per Webseite weder diagnostiziert noch behandelt werden. Sollten Sie die Fragen bezüglich Ihres Zustandes haben, alarmieren Sie bitte umgehend Ihren Augenarzt.

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